医療機関からの請求書（レセプト）にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。
マイナ保険証を利用したときは申請不要です。
限度額適用認定証の申請が間に合わなかった場合は、後日健保から高額療養費を支給します。
健康保険組合
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
第三者行為による傷病届等
ただちに
健康保険組合
事故等の状況をお電話等によりお知らせください。
申請書類は健保組合よりお送りしますので、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書（原本）
②傷病名記載の診療報酬明細書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書原本（明細付）
②医師の証明書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
暦月ごとに申請してください。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①診療内容明細書（診療内容・薬等詳細記入） ②領収明細書 ③領収書
④日本語翻訳（翻訳者を付記） ⑤パスポート等の写し ⑥照会の同意書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。