マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を希望される場合は、下記申請書の提出をお願いします（令和6年10月28日より運用を開始します）
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
再交付が必要な場合は「資格確認書（再）交付申請書」
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
旧保険証（回収を希望する場合）
ただし、確認ができない場合や外国籍の方については、追加書類の提出をお願いすることがあります。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
COMPANY Web Service の個人情報申請（住所変更届）から手続きしてください。
資格確認書の裏面の住所欄は、ご自身で修正してください。
従来の健康保険証は2024年12月1日をもって新規発行を終了し、
2025年12月2日以降は使用できません。
※保険証を紛失、毀損しても届出の必要はありません。
扶養の事実が発生したら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※子を扶養にする際、夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
扶養の事実が発生したら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
母子手帳の写（出生届出済証明のページ）
扶養の事実が発生したら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出が必要）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
扶養の事実が発生したら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※子を扶養にする際、夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①加入保険の資格情報のお知らせ・資格確認書等のコピー
②資格確認書
③限度額適用認定証
④高齢受給者証
⑤特定疾病療養受給証
⑥アンリツ保険証（回収希望者)
※②～⑥は交付されている方
扶養の事実が無くなったら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出をしてください）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①資格確認書
②限度額適用認定証
③高齢受給者証
④特定疾病療養受給証
⑤保険証（回収希望者)
※各種交付されている方
扶養の事実が無くなった日から5日以内
（就職の場合は、新しい保険証の入手後速やかに提出）
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出をしてください）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①資格確認書
②限度額適用認定証
③高齢受給者証
④特定疾病療養受給証
⑤保険証（回収希望者)
※各種交付されている方
扶養の事実が無くなったら速やかに提出
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
医療機関からの請求書（レセプト）にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。
マイナ保険証を利用したときは申請不要です。
限度額適用認定証の申請が間に合わなかった場合は、後日健保から高額療養費を支給します。
健康保険組合
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
株式会社 大正オーディット
第三者求償第一窓口専用ダイヤル【03-6805-6285】へご連絡ください。
受付時間：平日9：00～11：30、13：00～17：00（土日・祝日・年末年始を除く）
第三者求償第一窓口専用ダイヤルに、事故等の状況をお知らせください。
申請書類や提出期限については、別途指示に従ってください。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書（原本）
②傷病名記載の診療報酬明細書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書原本（明細付）
②医師の証明書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
暦月ごとに申請してください。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①診療内容明細書（診療内容・薬等詳細記入） ②領収明細書 ③領収書
④日本語翻訳（翻訳者を付記） ⑤パスポート等の写し ⑥照会の同意書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①資格確認書
②限度額適用認定証
③高齢受給者証
④特定疾病療養受給証
※①～④は本人・家族で交付されている方全員分です
退職日
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
任意継続 資格取得申請書
※定年や希望される方には、ご案内と個別の申請書等を該当者へ送付します。
退職日から20日以内
健康保険組合
定年以外で退職される方で、加入を希望される方は、健康保険組合まで連絡してください。
■保険料は全額自己負担（今までの本人負担分＋会社負担分を合計した額）
保険料を決めるもととなる標準報酬月額は、次のうちのいずれか低いほうになります。
- 資格喪失時の標準報酬月額
- 当健保組合の全被保険者の平均標準報酬月額 410,000円
①新しい健保の資格取得日がわかる書類のコピー（再就職など他の健保に加入される場合）
②資格確認書
③限度額適用認定証
④高齢受給者証
⑤特定疾病療養受給証
※②～⑤は本人・家族で交付されている方全員分です
速やかに
健康保険組合
■任意の申出による喪失について
資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
受理された日とは、健保組合に到着した日になりますので、ご注意ください。
（例）2月1日当健保着→3月1日資格喪失 (2月分の保険料納付が必要）
申出後に資格喪失を取り消す事（任継に戻る事）はできません。
保険証は申出書に添付せず、資格喪失日以降速やかにご返却ください。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
出産育児一時金請求書の提出の必要はありません。
①直接支払制度の合意文書（利用しない旨記載）の写し
②医療機関発行の領収書・明細書（直接支払制度を利用していない旨記載）の写し
産科医療補償制度加入の場合、領収書等に制度加入を証明するスタンプが押印されていること
※退職後6ヵ月以内に出産したとき
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
補助申請の場合は領収書（原本）
健康保険組合
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
KOSMO Communication Webより補助金申請を行って下さい。
申請にあたって、手順書に示す”申請完了”、”受付No.”が表示されることを確認してください。
申請が完了しないと補助金を支給することができませんので、ご注意ください。