高額医療費・付加給付の支給について

医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。診療月の約3ヵ月後に事業所経由で給料日に支給(振込み)しますが、医療機関からの請求が遅れた場合には、健保組合からの支給も遅れます。該当者には「医療費と給付金のお知らせ」(はがきサイズ)を送付します。
付加給付は、被保険者の「一部負担還元金」、被扶養者の「家族療養付加金」、合算の「合算高額医療費付加金」にわかれ、自己負担額(高額療養費控除後)から次の算出基準額(合算はレセプト1件につき)を控除した額。
但し、支給金額が1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨てます。

被保険者区分 控除額
標準報酬月額83万円以上 50,000円
標準報酬月額53万~79万円以上 50,000円
標準報酬月額28~50万円以上 25,000円
標準報酬月額26万以下 25,000円
低所得者(住民税非課税者) 25,000円
   〃   多数該当 24,600円

高額医療費・付加給付の対象となる「1件あたりの自己負担額」は、次のような考え方で計算されます。

  1. 受診月ごと(月の1日~末日)
  2. 受診者1人ごと
  3. 医療機関ごと(入院・外来は別、医科・歯科は別)

給付例

健保負担額(70万円) 自己負担額(30万円)

区分 ア 高額療養費:45,820円 付加給付:204,100円 自己負担:50,080円
区分 イ 高額療養費:128,180円 付加給付:121,800円 自己負担:50,020円
区分 ウ 高額療養費:212,570円 付加給付:62,400円 自己負担:25,030円
区分 エ 高額療養費:242,400円 付加給付:32,600円 自己負担:25,000円