高額医療費・付加給付の支給について
医療機関からの請求書(レセプト)にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。診療月の約3ヵ月後に事業所経由で給料日に支給(振込み)しますが、医療機関からの請求が遅れた場合には、健保組合からの支給も遅れます。該当者には「医療費と給付金のお知らせ」(はがきサイズ)を送付します。
付加給付は、被保険者の「一部負担還元金」、被扶養者の「家族療養付加金」、合算の「合算高額医療費付加金」にわかれ、自己負担額(高額療養費控除後)から次の算出基準額(合算はレセプト1件につき)を控除した額。
但し、支給金額が1,000円未満は不支給、100円未満は切り捨てます。
被保険者区分 | 控除額 | |
---|---|---|
ア | 標準報酬月額83万円以上 | 50,000円 |
イ | 標準報酬月額53万~79万円以上 | 50,000円 |
ウ | 標準報酬月額28~50万円以上 | 25,000円 |
エ | 標準報酬月額26万以下 | 25,000円 |
オ | 低所得者(住民税非課税者) | 25,000円 |
〃 多数該当 | 24,600円 |
高額医療費・付加給付の対象となる「1件あたりの自己負担額」は、次のような考え方で計算されます。
- 受診月ごと(月の1日~末日)
- 受診者1人ごと
- 医療機関ごと(入院・外来は別、医科・歯科は別)
給付例
健保負担額(70万円) | 自己負担額(30万円) |
↓
区分 ア | 高額療養費:45,820円 | 付加給付:204,100円 | 自己負担:50,080円 |
区分 イ | 高額療養費:128,180円 | 付加給付:121,800円 | 自己負担:50,020円 |
区分 ウ | 高額療養費:212,570円 | 付加給付:62,400円 | 自己負担:25,030円 |
区分 エ | 高額療養費:242,400円 | 付加給付:32,600円 | 自己負担:25,000円 |