マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除を希望される場合は、下記申請書の提出をお願いします（令和6年10月28日より運用を開始します）
汚損の時はその保険証
ただちに
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
再交付代として、カード一枚につき ８００円を徴収します。（在職者は給料控除）
※再交付後、被保険者証が見つかった時は紛失した方の被保険者証を返却してください。
ただし、再交付代はお戻しいたしません。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
氏名変更者の保険証
変更内容の証明となる住民票（マイナンバーの記載のないもの）、戸籍謄本等
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
COMPANY Web Service の個人情報申請（住所変更届）から手続きしてください。
保険証の裏面の住所欄は、ご自身で修正してください。
扶養の事実が発生した日から5日以内
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※子を扶養にする際、夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
扶養の事実が発生した日から5日以内
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
氏名・生年月日の証明がある住民票
扶養の事実が発生した日から5日以内
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出が必要）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
扶養の事実が発生した日から5日以内
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※子を扶養にする際、夫婦共に被保険者の場合は、年間収入の多い方の被扶養者となります。
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
健康保険証
新しい保険証のコピー
限度額適用認定証・特定疾病療養受給証（交付されてる方）
扶養の事実が無くなった日から5日以内
（就職先の保険証を入手後、速やかに提出）
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出をしてください）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
保険証
限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受給証（交付されてる方）
扶養の事実が無くなった日から5日以内
（就職の場合は、新しい保険証の入手後速やかに提出）
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出をしてください）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
保険証
限度額適用認定証・高齢受給者証・特定疾病療養受給証（交付されてる方）
※被扶養者の増減は、COMPANY Web Service の個人情報申請からも手続きできます。
（印刷ボタンより、紙の提出をしてください）
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
医療機関からの請求書（レセプト）にもとづき、健康保険組合で自動計算しますので、手続きは不要です。
マイナ保険証を利用したときは申請不要です。
限度額適用認定証の申請が間に合わなかった場合は、後日健保から高額療養費を支給します。
健康保険組合
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
第三者行為による傷病届等
ただちに
健康保険組合
事故等の状況をお電話等によりお知らせください。
申請書類は健保組合よりお送りしますので、できるだけ早く届書のご提出をお願いします。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書（原本）
②傷病名記載の診療報酬明細書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①領収書原本（明細付）
②医師の証明書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
暦月ごとに申請してください。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
①診療内容明細書（診療内容・薬等詳細記入） ②領収明細書 ③領収書
④日本語翻訳（翻訳者を付記） ⑤パスポート等の写し ⑥照会の同意書
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（交付されている方）
高齢受給者証（交付されている方）
特定疾病療養受給証（交付されてる方）
退職日
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
任意継続 資格取得申請書
※定年や希望される方には、ご案内と個別の申請書等を該当者へ送付します。
退職日から20日以内
健康保険組合
定年以外で退職される方で、加入を希望される方は、健康保険組合まで連絡してください。
■保険料は全額自己負担（今までの本人負担分＋会社負担分を合計した額）
保険料を決めるもととなる標準報酬月額は、次のうちのいずれか低いほうになります。
- 資格喪失時の標準報酬月額
- 当健保組合の全被保険者の平均標準報酬月額 410,000円
保険証（本人・家族分すべて）
新しい保険証のコピー（再就職など他の社会保険に加入される場合）
限度額適用認定証（交付されている方）
高齢受給者証（交付されている方）
特定疾病療養受給証（交付されてる方）
速やかに
健康保険組合
■任意の申出による喪失について
資格喪失日は、申出書が受理された日が属する月の翌月1日となります。
受理された日とは、健保組合に到着した日になりますので、ご注意ください。
（例）2月1日当健保着→3月1日資格喪失 (2月分の保険料納付が必要）
申出後に資格喪失を取り消す事（任継に戻る事）はできません。
保険証は申出書に添付せず、資格喪失日以降速やかにご返却ください。
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。
出産育児一時金請求書の提出の必要はありません。
①直接支払制度の合意文書（利用しない旨記載）の写し
②医療機関発行の領収書・明細書（直接支払制度を利用していない旨記載）の写し
産科医療補償制度加入の場合、領収書等に制度加入を証明するスタンプが押印されていること
※退職後6ヵ月以内に出産したとき
健康保険組合または
㈱アンリツ プロアソシエセンター 人事勤労チーム（GM1）
● A4用紙で全てのページをプリントアウトして使用してください。（裏紙使用禁止）
● 黒のボールペンで記入し、自筆署名の上提出してください。